7月1日，国家医保局发布《支持创新药高质量发展的若干措施》。文件明确了受业界关注的一些新举措，如增设商业健康保险创新药品目录、探索为创新药研发提供必要的医保数据服务等、探索更加严格的价格保密机制。整体看，文件表达了政策对创新药的支持意向，但更具体的举措还待后续相关文件出台。
增设商业健康保险创新药品目录，推荐参考而非强制使用
自年初公布将设立医保丙类目录后，相关政策一直受业内关注。此次文件将之称为增设商业健康保险创新药品目录（以下称商保创新药目录）。具体政策是，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。统筹做好商保创新药目录与医保目录的衔接。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇在当日举行的发布会上介绍，当前基本医保，特别是居民医保筹资水平不高，仍定位保基本。相比之下，商业保险市场快速增长，去年商业健康险原保险保费收入达到9773亿元，同比增长8.2%，资金规模已接近当年居民医保筹资总水平。但保障水平和保障效能上还有比较大的发展空间。
“随着医药技术创新发展和医疗服务水平提升，确有一小部分临床效果显著、创新程度高的药品因超出基本医保保障能力暂时无法纳入保障范围。”他说，“为此，2025年政府工作报告和相关文件均要求完善医保目录调整机制，制定出台商业健康保险创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。商业健康保险创新药目录是统筹基本医保和商业健康保险发展，健全多层次用药保障体系、更好满足人民群众多元化的用药保障需求迈出的第一步。”
黄心宇称，建立商保创新药目录将有利于进一步明确基本医保保障边界，给商业健康保险留出更多的发展空间；有利于发挥医保在数据、专家、管理、政策等方面的优势，为商业健康保险提供公共服务；有利于整合医保和商业健康保险资金，形成保障人民群众健康的合力，也为创新药发展提供更充足的经济支撑。
值得注意的是，此次对商保创新药目录的表述是“推荐……参考使用”，亦表明该目录有别于强制性的基本医保目录。
保险公司和行业专家参与价格协商等环节，设更严格价格保密机制
如何制定商保创新药目录？黄心宇介绍，相关工作由国家医保局组织充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，考虑与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商保创新药目录，也可同时申报两者。与医保目录调整的不同点在于，商保创新药目录将充分尊重商业健康保险公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等各环节保险公司、行业专家等将充分参与的机制。商业健康保险专家对药品是否进入商保创新药目录以及价格协商具有重要决策权。
同期公布的《2025 年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案（征求意见稿）》，也给出了相关流程。今年商保创新药目调整分为准备、申报、专家评审、谈判、公布结果 5 个阶段，基本目录调整和商保创新药目录制定同步进行。
按照方案，目前可申报产品为，2020年1月1日（含，下同）至 2025年6月30日（含，下同）期间，经国家药监部门批准上市的新通用名药品；或2025年6月30日前，经国家药监部门批准上市的罕见病治疗药品。
按照方案，预计今年7月进入申报阶段，其间将有形式审查、公示、符合、公告等程序。8-9月为专家评审阶段；9-10月为谈判/竞价/价格协商阶段。预计10-11 月公布结果。
官方表示，参与商保创新药目录调整的专家主要通过相关部门、行业学协会、商业保险公司和省级医保部门、人力资源和社会保障部门推荐。“商保创新药目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善，初期考虑稳妥起步，后续根据医药技术进步、临床需求变化、商业健康保险发展等因素实行动态调整。在此，我们也欢迎商业健康保险公司、相关行业学协会和专家积极参与到商保创新药目录制定工作中来。”黄心宇说。
近年来国内医保谈判形成了比较好的降价效果，但也有声音担心，国内价格偏低影响产品在全球市场的上市定价。此次官方也强调，为了支持部分创新药海外上市，借鉴国际的做法，按照企业自愿的原则实行谈判价格保密，对于商保创新药目录药品将探索更加严格的价格保密机制。
此外，临床使用上，官方表示，对商业健康保险创新药目录药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围，相关商业健康保险保障范围内的创新药应用病例可不纳入按病种付费范围，经审核评议程序后支付。
采写：南都记者宋承翰 发自北京
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